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Degenza ordinaria
Degenza diurna (DH)
Organigramma
In questa pagina è possibile compilare il modulo per la proposta di ricovero.

Al termine dell'inserimento dei dati verrà generato un file pdf che potrà essere salvato e stampato per poi essere firmato e recapitato a Clinic Center S.p.A. che si riserva di valutare l'accettabilità del paziente.

nome    cognome

nato/a    il    /    /

domiciliato/a a

indirizzo

telefoni    -  

stato civile libero    coniugato   professione   



CENNI SULL'ANAMNESI E SULLE ATTUALI CONDIZIONI CLINICHE


diagnosi proposta

data insorgenza patologia    /    /   collaborante NO    SI

condizioni generali BUONE    DISCRETE   SCADENTI

condizioni mentali INTEGRE    DETERIORATE

stato della coscienza VIGILE    OBNUBILATO   CONFUSO

alimentazione PER OS    ENTERALE   PARENTERALE

lesioni da pressione/decubito NO    SI (sede/estensione )

altre patologie


terapie in atto


ubicazione degente DOMICILIO    OSPEDALE    ALTRO    

note

Richiesta di prenotazione
Attraverso questa sezione è possibile richiedere la prenotazione per effettuare esami diagnostici o visite specialistiche presso il nostro poliambulatorio
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